FORM INVESTIGASI INSIDEN (HSE)
A. Informasi Umum
Nama Operator
Tanggal Kejadian
Departemen
-- Pilih Departemen --
Produksi
Quality Control (QC)
Warehouse & Logistic
Engineering / Maintenance
HSE (K3)
Human Resources / HRD
Finance & Accounting
Sales & Marketing
Area Kerja
-- Pilih Area --
Gudang Bahan Baku
Area Produksi Line 1
Area Produksi Line 2
Workshop / Bengkel
Loading Dock / Logistik
Area Parkir Forklift
Office / Kantor
Jenis Insiden
-- Pilih Jenis --
Shock/Nearmiss
First Aid
Injuries
Medical Treatment
Inpatient/LTI
Disability
Fatality
Property Damage (Mesin/Aset)
Fire/Explosion
Environmental Spill
Uraian Kejadian (Kronologi)
B. Faktor Kontribusi (Analisis)
1. Apakah ada SOP/WI yang mengatur aktivitas ini?
Ya
Tidak
2. Apakah operator sudah diberikan training memadai?
Ya
Tidak
3. Apakah ada pengawasan langsung saat kejadian?
Ya
Tidak
4. Apakah ada tekanan kerja berlebih?
Ya
Tidak
5. Apakah kejadian ini berulang (Repeat)?
Ya
Tidak
Simpan Hasil Investigasi
Batal & Kembali